Journées de Septembre 2002Auteur(s) : Pr Loïc VAILLANT
Service(s) : Dermatologie, Hôpital TROUSSEAU – CHRU TOURS
Les exanthèmes maculo-papuleux sont des éruptions fréquentes. Ils doivent être différenciés par leur sémiologie des urticaires (fugaces et mobiles), des érythèmes polymorphes (avec leurs lésions en cocardes), du syndrome de Stevens-Johnson (lésions bulleuses et atteinte muqueuse).
Les causes des exanthèmes maculo-papuleux sont infectieuses (surtout virales) et médicamenteuses. Le prurit et l’absence de signes infectieux (en dehors de la fièvre) sont les meilleurs arguments pour la toxidermie ; l’hyperéosinophilie est un bon argument biologique mais rare et souvent retardé. Aucun test biologique n’est utile au diagnostic : leur sensibilité et leur spécificité est trop faible pour avoir une bonne valeur diagnostique.
En revanche les tests cutanés in vivo ont montré leur pertinence. Il s’agit de test spécifique fiable mais dont la sensibilité est faible. Ils permettent donc d’augmenter l’imputabilité d’un médicament (c’est à dire la probabilité de leur responsabilité). Leur absence de sensibilité fait qu’un test cutané in vivo négatif ne veut rien dire (tout est possible) et seule la positivité du test a un intérêt diagnostique. La technique de ces tests est identique à celle des tests dans l’eczéma de contact : patch tests laissés en place 48h sous occlusifs et donnant en cas de positivité une papule érythémateuse. Néanmoins ces tests s’insèrent dans une démarche diagnostique globale. Il faut 1) reconnaître le type sémiologique de l’éruption, 2) éliminer une cause infectieuse, 3) déterminer la chronologie de la prise de médicaments. Le délai d’apparition de la toxidermie érythémateuse est le principal critère permettant de reconnaître le médicament responsable. Pour les toxidermies érythémateuses le délai évocateur est de 5 à 15 jours.
Les test cutanés ont surtout pour intérêt de reconnaître le médicament responsable lorsque plusieurs médicaments ont des chronologies identiques, ou bien lorsqu’il est difficile de savoir si la cause est infectieuse ou médicamenteuse. Le risque de ces tests est la récidive de l’éruption ; la valeur diagnostique est forte mais la gêne est importante quoique peu grave. Ces récidives sont rares.
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