Journées de Septembre 2002Auteur(s) : Pr Jacques LANSAC
Service : Département de Gynécologie Obstétrique Reproduction et Médecine Fœtale .
Hôpital Bretonneau CHRU TOURS
90 millions de couples dans le monde sont stérilisés. En France entre 45 –49 ans 12% des femmes seraient stérilisées ( Leridon 98) .Ce taux est de 12% en Angleterre ,22% aux USA et 31% au Canada .Pour la vasectomie les chiffres varient entre 10 et13% .
La loi du 4 juillet 2001 a enfin donné un statut juridique à la pratique de la stérilisation en France , dans le cadre de la contraception.
Pour les personnes non handicapées la loi autorise la ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive “ si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences.
" Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d'un médecin.
" Ce médecin doit au cours de la première consultation :
- informer la personne des risques médicaux qu'elle encourt et des conséquences de l'intervention ;
- lui remettre un dossier d'information écrit.
Il ne peut être procédé à l'intervention qu'à l'issue d'un délai de réflexion de quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention.. La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure .
Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l'intéressée de son refus dès la première consultation. "( " Art. L. 2123-1.)
Pour les personnes handicapées la loi autorise “ la ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive sur une personne majeure dont l'altération des facultés mentales constitue un handicap et a justifié son placement sous tutelle ou sous curatelle que lorsqu'il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou une impossibilité avérée de les mettre en oeuvre efficacement.
L'intervention est subordonnée à une décision du juge des tutelles saisi par la personne concernée, les père et mère ou le représentant légal de la personne concernée.
Le juge se prononce après avoir entendu la personne concernée. Si elle est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquement recherché et pris en compte après que lui a été donnée une information adaptée à son degré de compréhension. Il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement.
Le juge entend les père et mère de la personne concernée ou son représentant légal ainsi que toute personne dont l'audition lui paraît utile.
" Il recueille l'avis d'un comité d'experts composé de personnes qualifiées sur le plan médical et de représentants d'associations de personnes handicapées. Ce comité apprécie la justification médicale de l'intervention, ses risques ainsi que ses conséquences normalement prévisibles sur les plans physique et psychologique.
La ligature des trompes ou des canaux déférents à visées contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure . (Art L2123-2)
" Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application du présent article. "
Il est nécessaire que le généraliste connaisse les principales méthodes de stérilisation dans les deux sexes.
C’est la ligature résection tubaire, pour laquelle différents procédés sont utilisés grâce à différentes voies d’abord.
Procédés
La ligature simple est un mauvais procédé qui comporte 20% d’échec.
La méthode de Maldener associe un écrase-ment et une ligature avec 10% d’échec.
Les méthodes de ligature résection (Pommeroy-Ushida) sont les plus efficaces (échec de 0 à 0,4%) et surtout réversibles par suture des 2 bouts restants en microchirurgie.
La fulguration est une électrocoagulation faite en cœlioscopie.
Les anneaux de Yoon et les clips de Hulka ou de Filshie sont placés sur l’isthme .Ils ont un taux d’échec de 0,3% environ et permettent aussi une reperméabilisation .(Peterson 1996)
Les voies d’abord sont multiples
– laparotomie type Pfannenstiel ou incision péri-ombilicale (dans les suites de couches); on réalise alors le plus souvent une ligature résection tubaire. Il y a une cicatrice abdomi-nale et une hospitalisation de 5 jours;
– voie d’abord vaginale par colpotomie posté-rieure permettant soit une ligature-résection, soit la pose d’un clip. Cette méthode ne laisse pas de cicatrice et impose une hospitali-sation brève de 2 jours;
– cœlioscopique:
o on place alors un anneau ou un clip de préfé-rence à l’électrocoagulation,
o l’hospitalisation est de 2 jours, la cicatrice est minime.
Les conséquences de la stérilisation sur la vie sexuelle sont connues:
– 18% des femmes gardent la hantise d’une grossesse,
– 16% utilisent encore une contraception ,
– 75% sont satisfaites,
– 16% ne le sont pas et évoquent une dysménorrhée, une dyspareunie, une obésité apparue depuis.
Le regret peut se traduire par une demande de reperméabilisation.
Facteurs à prendre en compte avant une demande de stérilisation
Il faut donc que le médecin sache guider le couple dans cette demande en prenant en compte:
– les facteurs éthiques ou religieux (les musulmans supportent très mal la stérilisa-tion, même d’indication médicale),
– l’âge: il semble nécessaire d’atteindre au moins 30 à 35 ans,
– le nombre d’enfants: on a proposé 3 enfants vivants de sexe différent,
– les contre-indications aux méthodes contra-ceptives,
– le psychisme du couple.
Une longue discussion sera nécessaire avec le couple; avant de se décider, on expliquera que la chirurgie de reperméabilisation a actuellement 70% de succès mais au prix d’une intervention chirurgicale délicate, avec un risque de grossesse extra-utérine.
C’est la vasectomie qui consiste à sectionner et à lier les deux déférents. Cette intervention très simple a le gros avantage de pouvoir se faire sous anesthésie locale, et sans hospitalisation.
Du sperme peut être conservé en banque avant la vasectomie.
Une reperméabilisation est possible en microchirurgie (80% de succès avec 30 à 40% de grossesses), cette chirurgie réparatrice ne demande pas de laparotomie et ne fait pas courir comme chez la femme de risques de GEU.
Les échecs de la vasectomie sont de 0,5% environ.
12% environ des hommes stérilisés se plaignent de troubles sexuels ou psychosomatiques.
Il est donc souhaitable de réserver ce type d’intervention à des sujets de plus de 35 ans, ayant au moins 2 ou 3 enfants de sexe différent, un bon équilibre psychologique et bien informés sur les possibilités de stockage du sperme, des possibilités de chirurgie réparatrice.(Mesnard 1987)
Autres diapositives :
Critères dont il faut tenir compte
L'avis des professionnels1
L'avis des professionnels2
Conclusion
Références :
LERIDON .H. 30 ans de contraception en France . Contracept .Fertil Sex 1998 ;26 :435-438.
MESNARD . L. LANSON , Y.
La vasectomie et ses difficultés .
Journal d’Urologie . 1987 , 93 , pp 307-312.
PETERSON . HB.
The risk of pregnancy after tubal sterilization : findings from the us collaborative review of sterilization .
Am.J.Obstet .Gynecol. 1996, 174:116-170.
PETERSON .HB.XIA .Z. HUGUES .JM.
The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization .
N;Engl.J.Med .1997; 336:762-767.
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