Journées de Septembre 2001Auteur(s) : P. LECOMTE
Service : Médecine B - hôpital Bretonneau – CHRU Tours
Les phyto-estrogènes (PE) sous forme d’isoflavones, de lignanes et de coumestanes entrent dans la composition de nombreuses plantes, fruits et légumes et ont une forte analogie de structure avec l’estradiol E2 (oestrogène naturel). La reconnaissance des propriétés bénéfiques des PE date des années 1990 : il a été démontré une protection vis à vis des cancers du sein et de la prostate et des maladies cardio-vasculaires dans les pays d’Asie à forte consommation de soja contenant des isoflavones. Les PE se lient faiblement aux récepteurs b du récepteur de E2 retrouvés dans le sein, la prostate, la vessie, l’utérus avec des activités agonistes et antagonistes, et sont donc à classer dans les SERM (selective estrogen receptor modulator). Les causes de ces données épidémiologiques, sans doute multifactorielles, ont donc conduit à proposer les PE, et surtout le soja ou ses dérivés, pour traiter les femmes ménopausées. Les extraits de soja ne présentent sans doute pas le même intérêt que le soja intact.
• Effets sur les symptômes : les bouffées de chaleur sont modérément prévenues par 60g de protéine de soja pendant 3 mois : 45% vs 30% avec placebo (Albertazzi). Rappelons l’efficacité de 90% du traitement estrogénique classique. Aucun effet notable sur la trophicité du tractus génital n’a été observé.
• Effets osseux : démontré chez le rat, l’effet semble modeste chez la femme (Potter 1998) Avec 90 mg/jour d’isoflavones pendant 2 ans, l’effet sur la densité vertébrale est intermédiaire entre celui des estrogènes classiques et du placebo. Avec 130 mg/jour pendant 3 mois, aucune modification des marqueurs du remodelage osseux n’a été observée (Wangen 2000). Enfin, aucune étude de prévention des fractures n’est disponible.
• Effets sur le sein : la consommation importante de soja (10-50 g/jour) dans le Sud-Est asiatique a été corrélée à une diminution de l’incidence des cancers du sein pour les consommations les plus élevées (Ingram 1997). Il n’y a pas d’essai clinique démontrant une diminution de la prévalence du cancer du sein si on administre des PE.
• Effets cardio-vasculaires : les effets estrogéniques sont identiques à ceux des estrogènes pris per os sur les lipides : baisse du cholestérol, élévation du HDL, triglycérides peu modifiés ou diminués avec les PE. Dans une étude randomisée récente chez la femme traitée par 40 g de protéine de soja et 118 mg d’isoflavones/jour, ces résultats ont été retrouvés avec toutefois une élévation significative de la lp(a). Sur le modèle du singe soumis à un régime hyperlipidique athérogène, un effet intermédiaire (entre estrogènes classiques et placebo) de prévention de la plaque d’athérosclérose et de vasodilatation coronaire après acétylcholine a été observé (Clarkson 2001). Rappelons que la seule étude randomisée de prévention secondaire chez des femmes coronariennes comparant estrogènes contre placebo n’a pas montré d’effet en terme de réduction du risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaire avec les estrogènes per os (étude HERS).
Ces résultats intéressants associés à des propriétés anti-oxydantes des PE méritent donc confirmation.
• Effets divers : certaines propriétés antiprolifératives et anti-angiogéniques des PE expliquent peut-être en partie leur effet anti-tumoral
Les questions non résolues sont les suivantes : quelle est la substance efficace ? L’absorption et le métabolisme des PE est très différent d’un sujet à l’autre ; quelle dose utiliser ? La dose active d’isoflavone semble être de l’ordre de 1-2 mg/kg/jour soit 60-120 mg pour un sujet de 60 kg et le soja contient 2 mg d’isoflavones/g, majoritairement liées aux protéines de soja. Il faut donc consommer 30 à 60 g de soja par jour, ce qui semble peu compatible avec l’alimentation occidentale habituée à 1-3 g/j. Le phyto-soja commercialisé (et non remboursé) apporte à la dose conseillée de 2 gélules/jour 650 mg de soja et 35 mg d’isoflavones, dose faible. Enfin, les effets observés chez les Asiatiques sont-ils extrapolables aux Caucasiens ?
En conclusion, tout ce qui est naturel n’est pas forcément anodin. L’intérêt des PE est d’avoir contribué à attirer l’attention sur le rôle de l’environnement nutritionnel dans la genèse de certaines pathologies, d’avoir affiné nos connaissances sur les récepteurs des estrogènes.
Dans l’état actuel de nos connaissances, il ne faut pas céder à la pression des laboratoires et des médias. Il est urgent de bénéficier d’études randomisées avec des doses suffisantes de ces substances alimentaires pour confirmer leurs bienfaits et leur innocuité avant de les prescrire à nos patientes pour le traitement de la ménopause.