Journées de Septembre 2001Auteur(s) : N. GERVAISE
Service : Médecine B - hôpital Bretonneau – CHRU Tours
Les maladies cardiovasculaires représentent un des problèmes majeurs de santé publique et la plus vaste étude épidémiologique jamais réalisée dans ce domaine, l’étude MONICA (Multinational mONItoring of trends and determinants of CArdiovascular diseases) a été lancée, sous l’égide de l’OMS, pour analyser si la baisse de mortalité coronaire constatée au cours de la Conférence de Bethesda en 1979 était réelle, pour en déterminer l’origine (baisse de la létalité, de l’incidence) et analyser les liens de ces variations avec celles du niveau des différents facteurs de risque et de leur prise en charge.
Pour cela, depuis 1985, 38 centres de surveillance de l’infarctus du myocarde répartis dans 21 pays sur 4 continents établissent des registres.
En France, 3 registres de surveillance des cardiopathies ischémiques existent depuis cette date : dans le Nord à Lille, dans l’Est à Strasbourg et dans le Sud à Toulouse. Sous la surveillance de l’OMS et selon un protocole commun, l’ensemble des cas d’infarctus du myocarde, mortels ou non, survenant chez les sujets âgés de 35 à 64 ans dans l’aire surveillée est colligé. Ainsi, tous les événements ischémiques coronaires, leur prise en charge thérapeutique initiale et la survie à 28 jours des patients sont enregistrés grâce aux réseaux de surveillance où collaborent médecins généralistes, cardiologues, services hospitaliers publics et privés, DDASS et mairies. Parallèlement à ces registres sont réalisées à intervalle régulier des enquêtes transversales de population (à partir des listes électorales) afin de mesurer les niveaux des facteurs de risque cardiovasculaires.
Ainsi les données internationales ont permis de confirmer la diminution de la mortalité par infarctus du myocarde en moyenne de 2,7% par an chez les hommes et de 2,1% par an chez les femmes soit plus de 20% en 10 ans, cette baisse étant liée pour les 2/3 à une diminution de la prévalence et pour un tiers à celle de la létalité (pourcentage de sujets décédés après un IDM). Il a pu être mis en évidence un gradient Nord-Sud décroissant pour la survenue des maladies cardiovasculaires dans le tiers inférieur duquel s’inscrit la France.
En effet, l’analyse des données des centres français de 1985 à 1992 a permis d’infirmer l’existence d’un “ paradoxe français ”, les pays situés plus au Sud, et en particulier l’Espagne (Barcelone) présentant un taux de survenue d’IDM plus bas que le centre de Toulouse. Elles ont également démontré une hétérogénéité entre les 3 centres notamment en terme de létalité (baisse annuelle 0,3% à Lille, 1,7% à Strasbourg et 3,8% à Toulouse). A Strasbourg, la mortalité a baissé (IDM moins fréquent et moins souvent fatal) ; à Toulouse, la mortalité a baissé bien que la fréquence de survenue de l’IDM soit la même en raison d’une amélioration de la survie après infarctus ; en revanche, à Lille, durant cette période la mortalité n’a pas évolué malgré une baisse de l’incidence. Ces différences sont peut-être explicables par le recours précoce plus fréquent des procédures invasives diagnostiques ou thérapeutiques dans le post-infarctus à Toulouse qu’à Lille. L’analyse des prescriptions médicamenteuses dans les suites de l’infarctus a permis de vérifier l’impact des recommandations thérapeutiques en montrant notamment sur cette période un croisement des courbes de prescription des b-bloquants en augmentation et des inhibiteurs calciques.
La dernière enquête de population réalisée en France de 1995 à 1997 sur des sujets sains a mis en évidence, là-encore des différences entre les 3 régions dans les niveaux de facteurs de risque cardiovasculaire. En effet, à Lille, les sujets sont plus fréquemment tabagiques, sédentaires avec une consommation d’alcool plus importante, hypertendus, diabétiques qu’à Strasbourg et surtout à Toulouse. La prise en charge de l’HTA et des anomalies métaboliques passe le plus souvent par le recours au médecin généraliste. Il faut noter que les mesures thérapeutiques pour corriger ces facteurs de risque en prévention primaire sont le plus souvent insuffisantes : seuls 10% des sujets hypertendus, 25% des hypercholestorémiques et 30% des diabétiques sont traités et équilibrés. Ces résultats rejoignent ceux de l’étude EUROASPIRE en prévention secondaire.
Si les données épidémiologiques confirment la diminution globale de la mortalité par IDM, il reste à améliorer la mise en application des mesures de prévention primaire et secondaire pour diminuer le niveau des facteurs de risque.